Лечение косолапости по методу Понсети

Вступительное слово

Косолапость относится к тем порокам развития, которые видны сразу после рождения ребенка. Причины развития косолапости остаются до настоящего времени недостаточно изученными. Чаще всего обсуждаются три гипотезы. Наиболее старой теорией возникновения этой патологии является механическая. Ее сторонники считают причиной деформации стопы механическое воздействие на плод в период внутриутробного развития. Другие связывают ее с нарушением закладки и задержкой формирования стопы и голени во внутриутробном периоде. Третьи, которых большинство — с пороком развития нервной системы. Однако многочисленные исследования последних лет показали, что в основе врожденной косолапости лежит диспластический процесс всего организма с преимущественным поражением стопы и голени, где в зависимости от тяжести деформации превалирует в разной степени недоразвитие костной, мышечной и нейро-сосудистой систем.

Согласно оценкам ВОЗ более 100 тысяч детей во всем мире каждый год рождаются с врожденной косолапостью. В случае запущенной или неправильно леченой косолапости дети теряют возможность социально адаптироваться. Косолапость это важнейшее врожденное заболеваний опорно-двигательного аппарата, которое может быть причиной инвалидности.

В большинстве регионов Российской Федерации лечение детей с косолапостью начинается с использования консервативных методик. К ним относится массаж, бинтование, ортезы, этапное гипсование и др. Традиционное этапное гипсование может быть эффективным по данным разных авторов от 40 до 90% случаев. Но при тяжелой косолапости большинство отечественных авторов считают, что без большой хирургии не обойтись. В не зависимости от варианта оперативного лечения (Зацепина, Штурма, Мороз, Илизарова, Цинцинати, Кэрролл и др.) стопы к подростковому возрасту часто становятся ригидными (малоподвижными), болезненными в зоне послеоперационных рубцов. Неудовлетворительные послеоперационные результаты могут быть связаны и с рецидивами деформации, которые после некоторых операций достигают 50%. Лечение послеоперационных рецидивов это отдельная непростая проблема.Хотя стопы после хирургического вмешательства зачастую и выглядят лучше, часто они болезненны и малоподвижны. По окончанию подросткового возраста после больших операций появляется боль и тугоподвижность в стопах, и пациент может стать инвалидом. Косолапость у здорового в других отношениях ребенка, вне зависимости от тяжести деформации, может быть откорректирована в течение 2 месяцев или даже быстрее с помощью метода лечения Понсети, мануальной коррекцией и этапной сменой гипсовых повязок, с минимальным использованием оперативных методов или даже без них. Этот метод был доказан результатами 35-летних исследований в центре доктора Понсети (США, Айова) и подтвержден во многих клиниках мира. Метод лечения экономичен и несложен для применения у детей.

Введение

Начинать лечение косолапости по методу Игнасио Понсети желательно с 7-14 дневного возраста ребенка. Чем раньше начато лечение, тем податливее деформация стопы, и тем быстрее произойдет ее полная коррекция. Как правило, для полной коррекции деформации стопы, вне зависимости от тяжести, необходимо 6-7 смен гипсовых повязок с постепенным исправлением деформации. Этапное лечение с использованием гипса занимает от 4 до 8 недель в зависимости от тяжести косолапости. Смена гипсовых повязок с постепенным исправлением стопы происходит через 5-7 дней. Гипсовые повязки накладываются всегда с фиксацией коленного сустава до верхней трети бедра. Пальцы стопы в гипсе высвобождаются для контроля за адекватностью кровоснабжения.

Анатомия

Для полного понимания деформации необходимо знать следующие термины:

аддукция (приведение) - поворот всей стопы или ее частей кнутри
супинация – ротация стопы кнутри
эквинус - ограничение тыльного сгибания в голеностопном суставе
ахиллотомия - это полное пересечение ахиллова сухожилия на 1.5-2 см. выше точки прикрепления его к пяточной кости

Основой деформации при врожденной косолапости является подвывих в таранно-ладьевидном суставе (смещение ладьевидной кости кнутри) и подвывих в подтаранном суставе (ротация стопы кнутри).Модель косолапости И. Понсети показывает механизм коррекции (рис. 1).

Рис 1.Манипуляции стопой при исправлении косолапости методом I. Ponseti.

I – Пластиковая модель косолапости с эластичными нитями, имитирующими связки. Таранная и пяточная кость находятся в подошвенной флексии. Пяточная, ладьевидная и кубовидная кости приведены и инвертированы. Бугристость ладьевидной кости сближается с медиальной лодыжкой. Плюсневые кости приведены. Первая плюсневая кость находится в наибольшей подошвенной флексии и вызывает кавус.
II – Исправление кавуса посредством тыльной флексии первой плюсневой кости и супинации переднего отдела стопы.
III, IV, V – постепенное отведение супинированной стопы с одновременным надавливанием на выступающую головку таранной кости. Мануальная коррекция пяточной кости не требуется.
VI – Для полного вправления подвывиха в таранно-ладьевидном и подтаранном суставах средний и передний отдел стопы должен быть отведен на 70°.
VII – Положение стопы перед ахиллотомией: стопа в подошвенной флексии, пяточный бугор подтянут кверху.
VIII – Положение стопы после ахиллотомиии: стопа выведена в тыльную флексию, тело пяточной кости опущено.
IX - а - Варус пятки выражен, если пяточная, ладьевидная и кубовидная кости приведены и инвертированы.
б – Варус исчезает, если устранены приведение и инверзия пяточной, ладьевиднолй и кубовидной костей.

По мере выведения все части стопы корректируются, когда стопа поворачивается вокруг таранной кости происходит вправление подвывиха в таранно-ладьевидном суставе и подтаранном суставах. Это происходит посредством отведения стопы до 70-75 градусов. Как правило, все компоненты деформации можно скорректировать этапным гипсованием кроме эквинуса. Для коррекции эквинуса необходима ахиллотомия. Она производится под местным (лидокаин, новокаин) или общим обезболиванием (аппаратно-масочный наркоз). После пересечения ахиллова сухожилия коррекция эквинуса становится возможна и тогда накладывается последний гипс с полной коррекций всех элементов деформации. Данный гипс снимают через 3-4 недели после ахиллотомии в зависимости от возраста ребенка. К этому моменту пересеченное сухожилие полностью срастается. Случаев несращения сухожилия, разрывов новообразованного регенерата в мире не наблюдалось. К моменту снятия последнего гипса ваш ребенок должен иметь брейсы (это два ботиночка скрепленные между собой металлической перекладиной).

Отличия метода лечения Понсети от других вариантов консервативного лечения

Методика Понсети проста, но вместе с тем предусматривает четкое соблюдение принципов этапности и последовательности коррекции, любое отклонение от правил ведет к затягиванию лечения, снижению количества положительных результатов, возникновению рецидивов.
При мануальной коррекции отличаются точки давления на стопе, что приводит к полному восстановлению соотношений таранной ладьевидной и пяточной костей. Другие способы мануального исправления косолапости приводят к псевдокоррекции и сохранению подвывихов в таранно-ладьевидном и таранно-пяточном суставах. Сохраняющиеся подвывихи приводят к быстрому рецидиву деформации.
Время нахождения стопы без фиксации при смене гипса составляет не более часа.
Выделение пальцев при гипсовании по тыльной поверхности до плюсне-фаланговых суставов позволяет избежать потертостей, и осуществлять контроль за кровоснабжением стопы.
Фиксация коленного сустава гипсом в положении сгибания до 90 градусов и тщательное моделирование гипса по контуру стопы позволяет избежать потертостей кожи и смещения гипса. (см. рис. 2)

Рис 2.

I, II, III, IV, V – Этапные гипсовые повязки, с постепенной коррекцией деформации среднего и переднего отделов стоп.
V – средний и передний отдел стоп отведен на 70°, подвывих в таранно-ладьевидном и подтаранном суставах исправлен.
VI – Последняя гипсовая повязка, наложенная после подкожной ахиллотомии, в положении 15° тыльной флексии.

Ахиллотомия выполняемая на последнем этапе мануальной коррекции является малотравматичной, кратковременной, не оставляющей рубцов операцией, в сравнении с Z-образной пластикой ахиллова сухожилия. Ахиллотомия по Понсети, при своевременно начатом лечении, позволяет избежать продолжительного общего наркоза.

Использование брейсов по окончанию этапного гипсования сводит к минимуму возможность рецидива косолапости.

Брейсы

Существуют различные варианты брейсов:

1. Самые простые это два ботиночка скрепленные между собой чаще деревянной или металлической перекладиной. Их самостоятельно может сделать любая семья и стоимость будет складываться только из стоимости ботинок.
2. Брейсы «Медвежонок» совместное производство Ярославль-Санкт-Петербург. Надежное и прочное изделие, единственное в России продающиеся легально и имеющее сертификат и лицензию. Телефон для оформления заказа 8 800 555 84 21 (звонок по России бесплатный). (Подробнее...)

Брейсы "Медвежонок"

3. Брейсы Markell (США) – фиксация стоп более надёжная, чем в ботинках таши-орто, за счет язычка и центральной застежки.

4. Брейсы Джона Митчелла (США - Айова) идеальный вариант брейсов, к сожалению, стоимость его достигает 450 – 500 долларов США.

№5. Брейсы «Альфа-Флекс» (Германия) – обладают наилучшим сочетанием цены и качества, отсутствие необходимости заказа за рубежом делают их вариантом выбора.

Причины рецидивов

Наиболее частой причиной рецидива является несоблюдение режима нахождения в брейсах и неудовлетворительное качество фиксации в брейсах после тенотомии. По данным ортопедов Университета Айовы (США) - рецидивы случаются только среди 6 % семей, внимательно следующим предписаниям, и более чем среди 80 % семей, невнимательно относящимся к рекомендациям врача. Среди следующих предписаниям семей, причиной, вызывающей рецидив, может быть дисбаланс мышц голени, в частности особенности прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы. В зависимости от наличия тех или иных компонентов косолапости при рецидивах, может понадобиться повторное наложение гипсовых повязок (от 1 до 3) и/или повторная Ахиллотомия. При рецидивах у детей старше трехлетнего возраста, в качестве заключительного этапа лечения используется транспозиция (перемещение) сухожилия передней большеберцовой мышцы на латеральную клиновидную кость. Эта операция направлена на устранение причины рецидива, и брейсы в дальнейшем не используются.

Рекомендации родителям при гипсовании

1. Для уменьшения стресса во время смены гипса, необходимо иметь бутылочку с водой.
2. Гипсовые повязки должны быть чистые и сухие, т.к. потеря жесткости ведет к уменьшению объема коррекции стопы.
3. Необходимо следить за цветом кожных покровов пальцев стоп (они должны быть розовыми и теплыми).
4. Самостоятельно не снимайте гипс, а при сомнении в адекватности кровоснабжения пальцев стоп, позвоните доктору.
5. В первые двое суток после каждой смены гипса старайтесь держать ноги в возвышенном положении, подкладывая под гипсы подушку.

Инструкция по ношению брейсов

Брейсы для фиксации стоп используются только после того, как косолапость полностью исправлена. Даже после полной коррекции косолапость имеет тенденцию к рецидивированию до достижения ребенком возраста 4-5 лет.
Брейсы являются единственным успешным методом предотвращения рецидива. Если они используются адекватно, эффективность составляет 90%. Сокращение времени использования брейсов в период быстрого роста ребенка резко увеличивает количество рецидивов деформации и приводит к необходимости повторного гипсования. Ношение брейсов не замедлит развитие вашего ребенка.
Брейсы необходимо одеть сразу же после того, как снята последняя гипсовая повязка. Ребенок находиться в брейсах 23 часа в сутки в течение первых 3-4 месяцев после снятия гипсовых повязок. Брейсы снимаются только на время купания. В последующие 3-4 года, брейсы одеваются только на время сна. В зависимости от «тяжести» косолапости, врач примет решение касательно времени нахождения ребенка в брейсах. Не следует самостоятельно уменьшать время нахождения в брейсах. Если у вас возникают сомнения, спрашивайте у вашего врача.
Брейсы состоят из планки, к которой прикрепляются ботинки. Изнутри ботинка, над пяткой, должен быть мягкий вкладыш, создающий условия для нормального развития пятки и предотвращающий выскальзывание стопы из ботинка.

1. Всегда надевайте хлопчатобумажные носки, закрывающие стопу, везде, где ботинок касается ноги ребенка. Кожа вашего ребенка может быть гиперчувствительной после длительного нахождения в гипсе, так что вам может понадобиться использовать две пары носков на первые двое суток.
2. Придержите стопу в ботиночке и, в первую очередь, затяните ремешок. Ремешок помогает крепко удерживать пятку внизу ботиночка. Не отмечайте отверстие на ремешке, потому что со временем кожаный ремешок растянется, и ваша отметка не будет иметь смысла.
3. Одевая брейсы, проверьте, чтобы пятка стопы ребенка находилась внизу ботиночка. Если пальцы ноги двигаются вперед и назад, пятка находится не на месте, и вам потребуется покрепче затянуть ремешок. На стельке ботиночка должна быть черта, обозначающая положение пальцев стопы ребенка; так что если пятка находится внизу, пальцы будут на этой черте.
4. Плотно зашнуруйте ботиночки.
5. Будьте готовы, что ваш ребенок может беспокоиться, находясь в брейсах в первые два дня. Так может быть не потому, что брейсы причиняют боль, а потому, что это что-то новое и непривычное для ребенка.
6. Ребенок в брейсах не может двигать ножками отдельно одна от другой. Вы должны научить его сгибать и разгибать ножки одновременно, занимаясь гимнастикой, аккуратно сгибая и разгибая ножки в коленях, держась при этом за планку брейсов.
7. Более вероятно, что ваш ребенок будет меньше беспокоиться, если применение брейсов станет частью ежедневного распорядка. Для детей старше года должно стать правилом ношение брейсов во время сна.
8. Закройте планку брейсов мягким материалом. Надев эту накладку, вы защитите ребенка, себя и вашу мебель от ударов металлической планки.
9. Если ребенок самостоятельно развязывает шнурки на брейсах, можно попробовать завязать шнурки с подошвенной стороны или забинтовать ботинки поверх шнурков.
10. Периодически затягивайте болты на планке.

Брейсы будут настроены вашему ребенку врачом, но вы можете быть ответственными за смену ботинок и расширение планки с ростом ребенка. Меняйте ботинки только тогда, когда пальцы ног ребенка будут совсем выходить за край подошвы. Новые ботинки должны быть на два размера больше, прежних. Чтобы отрегулировать ширину планки, измерьте расстояние между внешними сторонами плеч, оно должно равняться расстоянию между центрами пяточек в ботинках; увеличьте расстояние на планке, чтобы оно соответствовало вашим измерениям. В первый раз, надевая ботинки, отметьте черту для определения положения пальцев ног, чтобы определить, что пятка находится внизу ботинка.